פרשת העוברים: משרד הבריאות בדו”ח חמור על התנהלות אסותא רמת החייל

משרד הבריאות מפרסם את תקציר מסקנות דוח וועדת הבדיקה שבדקה את האירועים החריגים באסותא רמת החייל.

בעקבות האירועים החריגים שהתרחשו בשנת 2023 קיים משרד הבריאות שימוע לאסותא בו הוחלט על הורדת היקף הפעילות של היחידה להפריה חוץ גופית בבית החולים, בית החולים הונחה למנות יועץ חיצוני בתחום קידום בטיחות הטיפול ולהגיש לאישור משרד הבריאות תכנית הפעלה סדורה בתחום בטיחות הטיפול וזאת כולל תכנית הכשרת הצוותים בתחום זה.

בנוסף הוחלט על הקמת ועדת הבדיקה האמורה וקידום שינויים מערכתיים בתחום על מנת להבטיח את איכות ובטיחות הטיפול. 

האירועים החריגים שנבדקו על ידי ועדת הבדיקה: בחודש מאי 2023 התקבלה ידיעה במשרד הבריאות, אודות אי התאמה גנטית שנמצאה בין ילד שנולד בעקבות הליך הפריה חוץ גופית, בבית החולים "אסותא" רמת החייל לבין אביו.

ידיעה זו עוררה את החשד לפיו ביצית של האם הופרתה בטעות בזרע זר, תחת זרעו של האב.

בחודש פברואר 2023 התקבל דיווח על אירוע חריג בביה"ח - אטרזיה (התנוונות מוחלטת) של ביציות השייכות למטופלת, שנגרמה עקב התייבשותן.

אירוע חריג זה חזר על עצמו שוב, בחודש מאי ,2023 עם ביציות של מטופלת אחרת.

כתוצאה, שתי נשים שונות נאלצו לחזור על תהליך שאיבת ביציותיהן והפרייתן, על כל הכרוך בכך. 

בעקבות אירועים אלו נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים במשרד הבריאות, מינה ועדת בדיקה לבחינת נסיבות האירועים הנ"ל ובכלל זה, בחינת ההיבטים המקצועיים, הארגוניים וכל נושא רלוונטי נוסף, על פי שיקול דעת הוועדה, תוך ראיה רשתית למערך ההפריות ועל רקע אירועי הוועדה בעניין אסותא ראשון לציון, זאת על פי סמכותו הקבועה בחוק זכויות החולה. 

תקציר מסקנות הוועדה לעניין אי ההתאמה הגנטית בין הילד לבין אביו: באירוע חריג זה הגיעה הוועדה למסקנה, על יסוד תוצאות הבדיקות שנערכו לשני ילדי בני הזוג, במעבדות מוכרות בחו"ל, לפיהן שניהם אינם ילדיו הגנטיים של בן הזוג, ברמת סבירות גבוהה הקרובה לוודאית, כי שני הילדים נוצרו במעבדה באסותא, כתוצאה מהפריית ביציות האם באמצעות זרע זר, ללא הסכמת ההורים ובלא ידיעתם.

הועדה דחתה את האפשרות התיאורטית שהועלתה בדבר השגת ההריונות שלא על דרך הפריה המלאכותית. 

עם היוודע האירוע הנדון באסותא רמת החייל, הצוות, ההנהלה והרופאים הגיבו באורח איטי ומסורבל; לא הופעל נוהל מובנה לתחקור האירוע, האירוע לא דווח למשרד הבריאות, הטיפול בבני הזוג היה נעדר רגישות והכלה, כאשר בני הזוג דרשו תשובות לנוכח הטלטלה הקשה שפקדה אותם, ההנהלה והצוות חשו מותקפים ותגובתם נעדרה את המקצועיות הנדרשת בנסיבות המתוארות.

עמדת אסותא רמת החייל כי האירוע אינו עומד בבחינת אירוע חריג ועל כן אינו מחייב דיווח, נדחתה.

בפועל, ההנהלה וצוות בית החולים הסירו ידם מהאירוע, סברו שאין מדובר באירוע המצדיק בדיקה או בירור והציעו הסברים חלופיים, תוך הפגנת חוסר רגישות, לממצאי הבדיקה הגנטית.

יודגש, גם אם הסיכוי לטעות במעבדה נמוך, "ערטילאי" או "לא מבוסס", כטענת צוות המעבדה – הרי שאין בכך כדי לפטור את בית החולים מלדווח על אירוע חריג. חובת הדיווח למשרד הבריאות חלה בכל אירוע שמעורר סוגיה של התנהלות חריגה על מנת שזה יערוך את הבדיקות לתחקורו המלא, לפי שיקול דעתו.

הדברים הם בבחינת קל וחומר, על רקע הפרשה הקודמת באסותא ראשל"צ, אשר טלטלה את הארגון והדהדה בקרב הציבור. 

לעניין אטרזיה (התנוונות מוחלטת) של ביציות השייכות למטופלת, שנגרמה עקב התייבשותן: בחומרים שהעביר בית החולים אסותא למשרד הבריאות לא הוזכרו  העומס, העיכובים, שעות העבודה הארוכות של האמבריולוגים והתרעות המעבדה להנהלה בעניין זה.

מנגד, כל אלה עלו בתחקיר הפנימי שנעשה בבית החולים על ידי מנהלת המעבדה, תחקיר אשר לא הועבר לידיעת משרד הבריאות במסגרת השימועים שנערכו לבית החולים בעקבות האירועים, ואף לא נמסר לידי ועדת הבדיקה. דבר קיומו של התחקיר הפנימי התגלה רק בדיעבד, לאחר סיום גביית עדויות הוועדה.

כל זאת על רקע הבירור שנעשה על ידי ועדת בדיקה קודמת של משרד הבריאות על האירוע החריג באסותא ראשון לציון, כשאז נמצאו גורמים אלו כמקור לטעות במעבדה. 

לנוכח הפער בין נוסח התחקיר הפנימי של המעבדה לבין הנוסח שהומצא למשרד הבריאות ולידי הועדה, נכתב בדוח וועדת הבדיקה של משרד הבריאות, כי אין מנוס מהמסקנה לפיה נעשה ניסיון, שנחזה כחוסר תום לב, להסתיר עובדות מהותיות וחשובות ממשרד הבריאות ומהוועדה, ביחס לחקר אירועי התייבשות הביציות. 

הועדה סבורה כי מקור הכשל המקצועי, בין היתר, הוא בכשל מערכתי שעניינו, עומס ולחץ עבודה, שבאים לביטוי בשעות עבודה מרובות, גם מעבר לשעות המשמרת, מספר פעולות המבוצעות לעיתים בו זמנית על ידי אותם אמבריולוגים והעדר הקשבה לתלונות בדבר עומסים, שהועלו בעבר. 

במהלך שנת 2023 התרחשו אירועי התייבשות הביציות בזה אחר זה, במעבדה ברמת החייל, בתוך חודשיים. אירועים אלו מובילים למסקנה כי לא הופקו לקחים מתאימים, למצער לאחר האירוע הראשון, קל וחומר שלא ננקטו הפעולות הנדרשות למניעתם.

לכך יש להוסיף את אירוע הפריית הביצית מזרע זר שהתרחש במעבדת רמת החייל בשנת 2018 ואירוע החלפת העוברים במעבדת ראשון לציון משנת 2021 אירועים שנבדקו בנפרד. הוועדה ביקשה להדגיש כי עבודת האמבריולוג דורשת ריכוז מירבי, הקפדה יתרה על נהלים וביצוע מקצועי של כל פעולה ופעולה.  

צבר האירועים הללו מצביע על כשלים בניהול המערכתי, בניהול המקצועי, העדר קשב למצוקת העובדים עקב עומסי עבודה ואי הקפדה על קיום הנהלים.