בן חמישה חודשים עמד להשתחרר מבית החולים קיבל זריקה ונפטר - 0404
+
בן חמישה חודשים עמד להשתחרר מבית החולים קיבל זריקה ונפטר ידידיה כהן, חדשות 0404

בן חמישה חודשים עמד להשתחרר מבית החולים קיבל זריקה ונפטר

הוריו של תינוק, תשובי הצפון, שנפטר במרכז הרפואי רמב"ם בגיל 5 חודשים, תובעים את משרד הבריאות על רשלנות רפואית שגרמה למותו. בכתב התביעה שהוגש על ידי עו"ד סאמי אבו ורדה מחיפה, מומחה לרשלנות רפואית, לבית משפט השלום בחיפה, מגוללים ההורים מסכת של טעויות ורשלנות שלדבריהם גרמו לפטירתו של בנם בטרם עת.

התינוק נולד לפני 5 שנים, ראשון מבין תאומים, פג במשקל 1.5 ק"ג כשהוא סובל ממומים בליבו ונשאר בביה"ח , עבר צנתור וניתוחים לתיקון המומים ואושפז עם הנשמה וקבלת תרופות. כעבור 4 חודשים מצבו התייצב , היה שיפור בתפקוד הלב והוא הועבר מהיחידה לטיפול נמרץ למחלקת ילדים, שם נגמל מההנשמות והתמיכה ועלה במשקל. 

בחודש החמישי לחייו תוכנן לשחררו הביתה. בכתב התביעה מובא סיכום ביקור  שנעשה לתינוק ביום 11.5 שבו כתבה הרופאה: "… תכנית: הודפס מכתב סיכום, המלצות להמשך טיפול בבית כולל הזנה בזונדה ביתית כולל מוניטור ביתי וחמצן ביתי ומרשמים … למעשה מתכונן לחזרה הביתה … נארגן סידור למחולל חמצן בבית …".

אבל מה שקרה בפועל שינה את התוכנית. אמו של התינוק שהיתה צמודה אליו האכילה והשגיחה עליו הבחינה כי "האחות מחזיקה בידה מזרק גדול המכיל תרופה בצבע שונה מזו שניתנה לו בדרך קבע. היא שאלה את האחות מה פשר השינוי במתן התרופה, אולם האחרונה השיבה כי מדובר באותה תרופה שניתנה לו על בסיס יומי, מבחינת סוג ומינון".

לדברי התביעה, לאחר הזרקת התרופה והערות האם, "התייעצה האחות שהזריקה עם האחות האחראית וככל הנראה הבינה את הטעות הקריטית שעשתה". ברשומה הרפואית של בית החולים, ניתנה הנחיה להשגיח על התינוק  ולבדוק מדדים כל חצי שעה"… בטעות קיבל מנת דרלין במקום קפוטן 1.2 מ"ג, הוסבר להורים, נעקוב אחרי לחצי הדם מדי חצי שעה. בלילה יקבל קפוטן כמתוכנן במידה ולחצי הדם לא נמוכים מדי…"

ההנחיה לא קוימה בפועל ו"עיון בתיעוד הרפואי מעלה כי מאז השעה 22:00, אין שום תיעוד לגבי מדידות דופק ו/או לחץ דם ו/או מדדים אחרים כלשהם".  מערכת הכשלים נמשכה, כאשר לקראת חצות הבחינה האם שלחץ דמו של התינוק יורד ופנתה לאחות במשמרת. האחות לא ניגשה לבדוק את התינוק רק ביקשה מהאם "לבדוק האם המכשירים מחוברים אליו כהלכה".

ואם זה לא הספיק, המוניטור אליו היה מחובר התינוק "החל לצפצף אך למשך זמן רב, איש מהצוות הרפואי ו/או הסיעודי לא הגיע" הורי התינוק התרוצצו בבהלה במחלקות, בחיפוש אחר עזרה. בסופו של דבר האחיות שהגיעו ראשונות והחלו בפעולות ההחייאה. "לרופא התורן לקח זמן רב להגיע ובהגעתו היה המנוח כבר אפור/שחור, ללא דופק, עם הפרשות מרובות מהפה" נטען בתביעה. הרופא התורן החל בביצוע החייאה מלאה ולאחר מכן הגיע גם צוות תורני מיון ילדים וטיפול נמרץ אבך ללא הועיל ונקבע מותו של התינוק.

בחוות דעת שצורפה עה כתב מומחה לטיפול נמרץ בילדים, בין השאר כי הטיפול הרפואי שניתן "לא תאם את הסטנדרט הרפואי המקובל והסביר בזמנים הרלוונטיים לאירועים, דבר שהביא למותו של המנוח בסופו של יום".  לדבריו אסור היה לתת לתינוק את התרופה שקיבל ואין זה מקובל ש"אחות מעשית תיתן תרופות לפגים או יילודים". בנוסף "אין כל הסבר מדוע לא השוותה התרופה והמינון הנכון עם אחות מוסמכת אחראית במשמרת. השוואה כזו הייתה כמובן מבטלת את הטעות". עוד התברר כי "על הבקבוק ממנו שאבה היה כיתוב שונה לחלוטין וגם שם חולה שונה".

לדעת המומחה לאחר שהתבררה הטעות היה צורך לדווח לרופא בכיר וגם "לפנות למרכז הרעלים (אותו בית חולים) ולברר מה ראוי לעשות והיה גם מספיק זמן לברר עם קרדיולוג ילדים מה יש לעשות (אקו, א.ק.ג), רמת תרופה בדם החולה, סוכר בדם …".

עוד קבע המומחה כי "הזמן שחלף מזיהוי הטעות בבוקר ועד להתדרדרות שבמאוד ייתכן כי קשורה בתרופה לא נוצל כראוי להערכות לקראת סיבוכים אפשריים. גם ללא דום לב היה רצוי לעקוב לפחות 48 שעות בטיפול נמרץ ילדים".

סכום הפיצויים הושאר להחלטת בית המשפט.

מבזקיםלכל המבזקים